Toxoplasmose : pourquoi un suivi systématique chez la femme enceinte ?

Au courant de sa grossesse, la femme enceinte est exposée, comme tout autre patient, à des risques infectieux. En revanche, la particularité des infections de la femme enceinte est la possibilité d’une transmission de l’agent infectieux au fœtus et ainsi le développement d’une infection materno-fœtale. Cette donnée nécessite d’être prise en compte car des infections qui sont d’ordinaire relativement bénignes peuvent avoir des conséquences graves pour l’enfant à venir. C’est notamment le cas de la toxoplasmose, qui va nous intéresser ici.

Toxoplasmose : Qu'est-ce que c'est ?

Il s'agit d'une infection parasitaire causée par Toxoplasma gondii. Cette infection est généralement bénigne, asymptomatique et n’est pas transmissible d’homme à homme. Environ 80 % des personnes infectées, y compris les femmes enceintes, ne présentent aucun signe visible de la maladie. Cependant, lorsqu'une femme enceinte contracte la toxoplasmose, il s'agit de la toxoplasmose congénitale, qui peut affecter le fœtus. La toxoplasmose peut également être grave chez les individus immunodéprimés.

Bref aperçu épidémiologique de la toxoplasmose

La toxoplasmose est une maladie présente dans le monde entier, mais sa prévalence varie considérablement selon les pays, influencée par les habitudes alimentaires et les conditions d'hygiène(comme le contact avec le sol, l'absorption d'eau non filtrée, la consommation de viande insuffisamment cuite, et le lavage des mains et des légumes).

Situation en France :

• Femmes enceintes : Environ 70 % des femmes enceintes en France ne sont pas immunisées contre le Toxoplasma gondii. Parmi elles, environ 0,2 % seront infectées au cours de leur grossesse.
• Adultes : Entre 40 % et 45 % des adultes en France ont déjà été en contact avec le parasite, mais cette proportion est plus élevée dans certaines régions comme l'Île-de-France et l'Aquitaine.

Évolution de la prévalence :

• La prévalence de l'immunisation chez les femmes enceintes a diminué de manière significative, passant de 54 % en 1995 à 37 % en 2010.
• Cette prévalence varie aussi avec l’âge : environ 23 % des jeunes femmes de moins de 20 ans sont immunisées, tandis que plus de 53 % des femmes de plus de 40 ans ont déjà été infectées.

Cette baisse d'immunisation souligne l'importance des mesures préventives chez les populations vulnérables, comme les femmes enceintes.

En France, environ 2 700 femmes enceintes contractent la toxoplasmose chaque année, soulignant ainsi l'importance d'un suivi systématique tout au long de la grossesse.

Modes de transmission de la toxoplasmose

La toxoplasmose est une zoonose, c'est-à-dire une maladie transmise par des animaux infectés. La cible principale du parasite est le chat, l’homme se trouve être une cible secondaire du parasite.

Ainsi, les principales voies de contamination sont les suivantes :

• Contact avec des déjections de chats infectés : Les chats parasités éliminent Toxoplasma gondii dans leurs excréments. La contamination se fait essentiellement lors du nettoyage de la litière.
• Consommation d'aliments contaminés : La toxoplasmose peut également être transmise en mangeant des viandes mal cuites contenant des kystes du parasite ou bien des fruits et légumes crus et mal lavés qui ont été souillés par des excréments de chats infectés.
• Transmission maternelle pendant la grossesse : Dans le cas de la toxoplasmose congénitale, la maladie est transmise de la mère au fœtus par voie transplacentaire (à travers le placenta). Le risque de contamination pour le fœtus dépend du moment où la mère contracte l'infection pendant la grossesse.

La vidéo suivante récapitule les différents modes de contamination.

Manifestations cliniques de la toxoplasmose chez la femme enceinte

Chez la femme enceinte, la toxoplasmose est souvent asymptomatique (80% des cas), ce qui rend sa détection difficile sans réalisation de tests biologiques.

Dans 20% des cas, la toxoplasmose va se manifester par les signes suivants :

• Fièvre modérée.
• Céphalées (maux de tête), myalgies (douleurs musculaires) et arthralgies (douleurs articulaires).
• Éruption cutanée.
• Fatigue générale (asthénie physique).
• Adénopathies (ganglions enflés) au niveau du cou (cervicales) et à l’arrière de la tête (occipitales).

Si ces symptômes apparaissent, une consultation médicale urgente est nécessaire pour confirmer ou exclure la toxoplasmose à l’aide d’un diagnostic sérologique. En raison des risques pour le fœtus en cas d'infection, un suivi rapide et un éventuel traitement précoce peuvent réduire les complications potentielles.

Du fait de la grande fréquence des formes asymptomatiques une surveillance sérologique régulière, même en l'absence de symptômes, est donc cruciale pour prévenir les risques de toxoplasmose congénitale.

Risques chez le fœtus : Manifestations cliniques de la toxoplasmose congénitale (présent dès la naissance). Selon les données du Centre National de Référence de la toxoplasmose en France, la prévalence de la toxoplasmose congénitale est de 2 pour 10 000 naissances, avec 1,2 % des cas considérés comme graves à la naissance. En fonction du moment de la grossesse durant lequel l’infection survient, le taux de transmission au fœtus va varier. Premier trimestre : environ 10 à 15 % de risque de transmission. Deuxième trimestre : environ 25 à 30 % de risque de transmission. Troisième trimestre : environ 60 à 65 % de risque de transmission. Cependant, les risques pour le fœtus dépendent du moment où l'infection maternelle a eu lieu. En cas de contamination précoce, les conséquences sont plus sévères. En cas de contamination tardive, les manifestations chez le nouveau-né sont souvent modérées.

Voici les manifestations cliniques possibles chez le fœtus :

1. Atteinte oculaire (choriorétinite) :

• C'est la principale complication liée à la toxoplasmose congénitale.
• Il s'agit d'une inflammation de la membrane de l'œil, souvent associée à des lésions de la rétine.
• Les signes peuvent apparaître à la naissance, mais aussi plus tard, à l’adolescence ou même à l’âge adulte.
• Cela justifie donc un suivi annuel à vie, avec des examens réguliers du fond de l’œil.

2. Atteinte du système nerveux central : ces atteintes vont de l’hydrocéphalie (accumulation liquidienne intracrânienne) aux plus fréquentes calcifications intracérébrales. Ceci peut entraîner des troubles du développement psychomoteur.

3. Atteinte viscérale : La toxoplasmose peut affecter d'autres organes, comme le foie, entraînant des anomalies fonctionnelles.

4. Mort fœtale : Environ 5 % des cas de toxoplasmose congénitale sont létaux pour le fœtus.

5. Malformations : Le risque de malformations congénitales est faible, touchant moins de 1 % des cas. Les formes graves à la naissance sont très rares.

Toxoplasmose et grossesse : Importance d'un suivi systématique

Un suivi systématique de la toxoplasmose est crucial pendant la grossesse afin de prévenir la survenue de complications fœtales.

Le suivi systématique permet :

• De détecter précocement une infection maternelle.
• De prendre des mesures pour réduire les risques de transmission au fœtus, notamment par un traitement précoce.

Voici les étapes clés du diagnostic :

1. Dépistage sérologique

Le dépistage de la toxoplasmose se fait par un test sanguin pour détecter la présence d'anticorps spécifiques anti Toxoplasma gondii. C’est ce que l’on appelle une sérologie. Il est recommandé de réaliser une sérologie toxoplasmose dès la présence d’un projet parental. Si la sérologie est négative avant la grossesse, il est conseillé de répéter cette sérologie une fois par mois durant l’ensemble de la grossesse. En revanche, si celle-ci est positive durant la grossesse, il n’y a pas lieu de répéter les sérologies car le risque de transmission au fœtus en cas d’infection ancienne est faible.

La sérologie recherche deux types d’anticorps :

• IgM (immunoglobulines M) :

Ces anticorps apparaissent rapidement après l'infection (1-2 semaines post infection) et disparaissent généralement dans les 3 à 6 mois. Dans certains cas, ils peuvent persister à des niveaux faibles. La présence d’IgM est associée à une primo-infection ou bien à une réactivation de celle-ci.

• IgG (immunoglobulines G) :

Ces anticorps correspondent à une immunité plus « mature » contre le parasite et persistent généralement à vie.

2. Interprétation des résultats sérologiques

• IgG négative et IgM négative : cette situation correspond à l’absence de contact avec le parasite.
• IgM positive et IgG négative : cette situation peut correspondre à une primo-infection mais aussi à une réaction non spécifique des IgM. Il est conseillé de contrôler la sérologie 2-3 semaines plus tard pour observer une éventuelle apparition d’IgG (=séroconversion).
• IgG positive sans IgM : Cela indique probablement une infection antérieure à la grossesse. En l’absence de sérologie antérieure, il est intéressant de contrôler le résultat à 3 semaines. Si le titre des IgG est stable, une infection ancienne est confirmée.
• IgG et IgM positives : Cela nécessite une évaluation plus approfondie pour dater l'infection.

En cas de suspicion d’infection pendant la grossesse, plusieurs étapes permettent d’évaluer la situation. D’abord, on recherche une ancienne prise de sang (sérologie) effectuée avant la grossesse ou au tout début, comme celle faite pour la bêta-HCG, afin de comparer les résultats. Ensuite, on peut mesurer l’« avidité » des IgG, un test qui indique si l’infection est ancienne (plus de 4 mois) ou récente. Un indice d’avidité élevé rassure généralement, tandis qu’un indice faible peut évoquer une infection récente, auquel cas un second test est conseillé après trois semaines. Un interrogatoire précis est aussi important pour repérer d’éventuelles sources de contamination (voyages, aliments crus, contacts à risque) ou des signes cliniques (fièvre, ganglions). Enfin, si aucune sérologie antérieure n’est disponible, un nouveau test après 2 à 3 semaines permet de suivre l’évolution des anticorps et de mieux dater l’éventuelle infection.

Le suivi sérologique mensuel chez les femmes enceintes séronégatives est un outil essentiel pour la prévention de la toxoplasmose congénitale. En détectant les changements dans les profils d’anticorps, les professionnels de santé peuvent agir rapidement pour protéger la mère et le fœtus, tout en s'assurant que les résultats soient correctement interprétés pour éviter des erreurs de diagnostic.

3. Les mesures d'hygiène

Il est essentiel d’adopter des mesures d’hygiène strictes pour prévenir l’infection. Il faut notamment se laver soigneusement les mains avant chaque repas, après avoir manipulé de la viande crue, des fruits ou légumes sales, ou après le jardinage. Lorsqu’on jardine ou qu’on est en contact avec de la terre, le port de gants est indispensable. Si un chat est présent à la maison, il est préférable d’éviter tout contact avec sa litière ; si cela n’est pas possible, il faut la nettoyer tous les jours (car le parasite devient infectieux après 3 à 4 jours), porter des gants et utiliser de l’eau très chaude pour désinfecter. Enfin, il est recommandé de maintenir une bonne hygiène des lieux de stockage des aliments en nettoyant régulièrement le réfrigérateur et les placards, idéalement avec de l’eau de Javel.

4.Recommandations alimentaires

Pour prévenir la toxoplasmose pendant la grossesse, quelques précautions alimentaires s’imposent. La viande, notamment la volaille et le gibier, doit toujours être bien cuite, à plus de 70°C, en évitant la cuisson au micro-ondes qui est moins fiable. Tous les fruits et légumes doivent être lavés soigneusement, surtout ceux en contact avec la terre comme les salades, radis, fraises ou champignons. Il est aussi important de nettoyer régulièrement les ustensiles de cuisine et les plans de travail pour éviter toute contamination croisée. En complément, la congélation des produits d’origine animale à -20°C pendant au moins 48 heures permet de tuer d’éventuels kystes du parasite. Enfin, lors des repas à l’extérieur, mieux vaut choisir de la viande bien cuite et privilégier les légumes cuits plutôt que les crudités.

En cas de primo-infection confirmée chez la mère, il est crucial de l'orienter vers un centre spécialisé. Un traitement approprié doit être débuté dans les 3 semaines suivant la séroconversion. En parallèle, une amniocentèse (ponction du liquide amniotique) sera réalisée pour rechercher une éventuelle contamination fœtale.

Le traitement principal consiste en l’administration de spiramycine, un antibiotique antiparasitaire, qui vise à réduire le risque de transmission de l'infection de la mère à l'enfant et atténuer la gravité de l'infection chez le bébé.

Diagnostic de la toxoplasmose chez le fœtus

Diagnostic anténatal

Lorsqu'une primo-infection est confirmée chez la mère, il est nécessaire de rechercher une infection fœtale. Le diagnostic prénatal de la toxoplasmose congénitale repose principalement sur des techniques de biologie moléculaire, notamment la PCR (réaction en chaîne par polymérase) sur un prélèvement de liquide amniotique (=amniocentèse).

1. Procédure de diagnostic

Pour diagnostiquer une éventuelle transmission de la toxoplasmose au fœtus, une amniocentèse peut être proposée à partir de la 18e semaine d’aménorrhée (environ 20 semaines de grossesse), et au moins 4 semaines après l’infection de la mère. Cet examen consiste à prélever un peu de liquide amniotique, mais il n’est pas sans risque, avec un faible risque de perte fœtale (entre 0,5 % et 1 %). Le liquide est ensuite analysé en laboratoire par une PCR, qui recherche directement la présence du parasite Toxoplasma gondii. Si la PCR est positive, cela confirme l’infection du bébé (fiabilité de 100 %). Si elle est négative, le risque que le fœtus soit infecté est très faible (fiabilité de 98 %). En cas d’absence d’amniocentèse, d’autres examens seront réalisés après la naissance.

2. Échographie et pronostic

L’échographie n’est pas utilisée pour dépister la toxoplasmose, mais elle joue un rôle essentiel dans l’évaluation du pronostic lorsque le fœtus est infecté. Certains signes visibles à l’échographie, comme des lésions cérébrales sévères ou une hydrocéphalie (accumulation de liquide dans le cerveau), peuvent indiquer un risque important de séquelles pour le bébé. Ces anomalies n’apparaissent pas immédiatement et peuvent se manifester plusieurs semaines après l’infection. Si de telles anomalies sont détectées, une interruption médicale de grossesse peut être discutée avec l’équipe médicale.

3. Suivi échographique

Un suivi échographique mensuel est recommandé pour surveiller l'évolution de l'état fœtal. Dans les cas où l'infection maternelle a été acquise avant la conception, un suivi trimestriel peut être suffisant, car le risque d'infection fœtale est généralement faible.

4. Utilisation de l'IRM

L'utilité de l'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) dans le diagnostic de la toxoplasmose congénitale n'est pas encore prouvée. Cependant, elle peut être envisagée pour compléter l'analyse des signes cérébraux détectés à l'échographie.

Le diagnostic de l'infection fœtale par toxoplasmose nécessite une approche systématique comprenant l’amniocentèse et la PCR, ainsi qu'une évaluation échographique attentive. Cette approche permet de gérer les risques potentiels pour le fœtus et de prendre des décisions éclairées concernant la poursuite de la grossesse. Un suivi régulier et approfondi est essentiel pour assurer la santé de la mère et de l'enfant à naître.

Prise en Charge de la Toxoplasmose chez la Femme Enceinte : Principes de Prévention et Traitement Efficace

1.Traitement anténatal

Si une infection fœtale est confirmée, un traitement anténatal précoce peut être initié pour tenter de réduire les risques de complications pour le fœtus. Ce traitement est basé sur l’utilisation de deux molécules : Pyriméthamine (50 mg/jour) et Sulfadiazine (3 g/jour). Ce traitement est à associer à une supplémentation en acide folique.

Il existe une autre alternative avec un mode de prise de 2 comprimés tous les 10 jours. Il s'agit d'un antibiotique qui associe toujours la pyriméthamine avec cette fois la sulfadoxine.

La durée du traitement varie généralement entre 12 et 24 mois, selon les recommandations des différents auteurs.

2. Surveillance des effets secondaires

Les effets secondaires du traitement sont principalement hématologiques. Par conséquent, il est essentiel de réaliser une numération formule sanguine tous les 15 jours, puis tous les mois, en fonction de l’évolution de l’état de la patiente.

3.Bilan à l’accouchement

En cas de séroconversion toxoplasmique durant la grossesse et si la ponction de liquide amniotique n’a pas été réalisée, il est nécessaire de réaliser les examens suivants :

• Sérologies IgG, IgM, IgA et comparaison profil immunologique comparés mère/ enfant par Western-Blot avec bilan sanguin néonatal,
• Placenta : analyse par PCR uniquement. La transmission du placenta doit être rapide vers le laboratoire et en attendant il doit être conservé à 4° C,
• Sang de cordon : Dosage IgG, IgM, IgA et PCR.

4.Interruption médicale de grossesse

En cas de pronostic très défavorable pour le fœtus, une interruption médicale de grossesse peut être envisagée en concertation avec les parents.

5. Suivi postnatal (après la naissance)

Les enfants nés de mères infectées par la toxoplasmose doivent bénéficier d’un suivi médical rigoureux, qu’ils aient été contaminés ou non. Si l’enfant n’a pas été infecté, des analyses de sang (sérologies) sont réalisées dès les premiers jours de vie (vers J10 à J15), puis à 3 semaines ou 1 mois, et ensuite tous les 3 mois jusqu’à 1 an. Si les anticorps ne disparaissent pas complètement, le suivi se poursuit tous les 6 mois jusqu’à 3 ans, puis une fois par an tout au long de la vie, en lien avec les consultations pédiatriques. Ce suivi est essentiel pour confirmer l’absence définitive d’infection. Si l’enfant a été contaminé, un traitement par pyriméthamine et sulfadiazine est généralement prescrit pour une durée de 1 à 2 ans. Un suivi rapproché est alors nécessaire, avec des examens de la vue (fond d’œil) à la naissance, puis à 1, 3, 6, 9 et 12 mois, ensuite tous les 6 mois jusqu’à 3 ans, puis chaque année à vie pour surveiller d’éventuelles séquelles ophtalmiques.

Conclusion

La toxoplasmose représente un risque important pour les femmes enceintes, mais il n’existe pas de vaccin. La prévention est donc essentielle pour éviter la transmission de la maladie mère-enfant. La mise en œuvre des règles hygiéno-diététiques chez les femmes séronégatives ainsi que le suivi sérologique régulier est nécessaire pour prévenir la survenue de complications fœtales graves. Il est conseillé, lors de tout projet parental de connaître son statut sérologique pour la toxoplasmose, cela facilite le suivi des patientes par l’ensemble des professionnels de santé.