LA SYPHILIS, l’une des Infections Sexuellement Transmissibles curables en recrudescence…

La recrudescence des comportements sexuels à risque s’est accompagnée de la réapparition de maladies sexuellement transmissibles que l’on pensait disparues, et notamment de la syphilis, des gonococcies, de la chlamydiose et de l'infection aux mycoplasmes.

Qu'est-ce que la syphilis ? Comment est-elle transmise ? Quelles sont ses manifestations cliniques ? Comment poser le diagnostic ? Comment la prévenir ? Comment en guérir ?

Qu’est-ce que la syphilis ?

La syphilis est une infection sexuellement transmissible (IST) très contagieuse causée par une bactérie de type spirochète appelée Treponema pallidum (=Tréponème pâle). Elle fait partie des Tréponématoses (les affections causées par les Tréponèmes), la seule à être transmise par voie sexuelle. La syphilis est encore aujourd'hui un problème majeur de santé publique dans le monde : sa fréquence est en augmentation depuis le début des années 2000. Sa gravité réside dans les risques de séquelles (neurologiques entre autres) ; elle est également à l’origine d’une augmentation du risque de transmission du VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine). En l'absence de traitement précoce et adapté, la syphilis évolue par phases et peut progresser vers une maladie chronique, entraînant des complications chez le patient, tout en restant hautement transmissible à ses partenaires sexuels.

Voici les stades d’évolution de la syphilis :

• Une phase précoce correspondant aux stades primaire, secondaire et latent précoce ;
• Une phase tardive correspondant aux stade tertiaire et latent tardif ;
• La Neurosyphilis, qui peut être précoce ou tardive.

La porte d’entrée étant buccale ou anale, qui passe le plus souvent inaperçue, explique que la plupart des cas de syphilis soient révélés au stade secondaire ou par des complications neurologiques ou ophtalmologiques.

Bref aperçu épidémiologique

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, plus d’un million de personnes contractent chaque jour une infection sexuellement transmissible (IST). Elle estime que, chaque année, 374 millions de personnes contractent l'une des quatre IST curables : chlamydiose, gonococcie, trichomonose ou syphilis. En 2020, plus de 130 000 cas de syphilis ont été signalés aux États-Unis, pour la majorité chez des hommes (81%), en particulier chez des hommes ayant des rapports homosexuels (53%). L'incidence de la syphilis a augmenté rapidement aux États-Unis; entre 2015 et 2020, le taux de syphilis primaire et secondaire chez les femmes est passé de 1,9 à 4,7 pour 100 000 - une augmentation de 147% -, il a augmenté chez les hommes de 34% (de 15,5 à 20,8 pour 100 000).

Bien qu'évitable et curable, la syphilis est une maladie qui peut s’avérer mortelle. Selon le dernier rapport de l'OMS sur les IST, 7,1 millions d'adultes ont été infectés par la syphilis en 2020. En 2016, 661 000 nourrissons sont nés avec la syphilis dite congénitale, entraînant 143 000 morts fœtales précoces et mortinaissances, 61 000 décès néonatals, 41 000 naissances prématurées ou de faible poids à la naissance, faisant de cette pathologie la deuxième cause de mortinaissance évitable dans le monde (juste derrière le paludisme).

C'est dans ce contexte que l'OMS s'est engagée dans la lutte contre la transmission mère-enfant des IST, en particulier le VIH, l'hépatite B et la syphilis ; toujours selon l’OMS, seuls 16 pays et territoires ont la transmission mère-enfant de la syphilis et/ou du VIH ces dernières années. Dans de nombreux pays, en particulier en voie de développement, cette maladie demeure un problème majeur de santé.

Comment est-elle transmise ?

La syphilis est transmise par voie sexuelle, au cours de la grossesse et de l'accouchement, ou encore par transfusion sanguine. La syphilis n'est pas une maladie immunisante - on peut la contracter à plusieurs reprises, même après un traitement complet.

Transmission de la syphilis par voie sexuelle

Elle peut se transmettre lors des rapports sexuels non protégés avec une personne infectée ; il peut s’agir de rapports vaginaux, anaux ou oraux-génitaux . La transmission peut également s’opérer lors du partage de jouets sexuels.

La majorité des cas de syphilis primaire et secondaire sont observés chez des hommes ; depuis les années 1990, cette maladie très contagieuse est réapparue dans les pays industrialisés, en particulier chez les hommes homosexuels, qui représentent 80 % des cas. En 2021, 78% des 3300 cas observés en France concernaient les hommes ayant des rapports sexuels homosexuels.

Le Treponema pallidum (Tréponème pâle), agent responsable de la syphilis, ne peut pas survivre longtemps en dehors du corps humain. Il pénètre dans l'organisme à travers les muqueuses ou la peau, atteint les ganglions lymphatiques régionaux en quelques heures et se disperse rapidement dans l'organisme. La contagion ne peut avoir lieu que par contact direct avec l'ulcération isolée ou plaie syphilitique (appelée "chancre", le symptôme de la syphilis dite primaire) ou des lésions cutanées ou muqueuses excoriées, même de façon superficielle (un des symptômes présents lors de la syphilis secondaire).

La transmission par voie sexuelle se fait le plus souvent en phase précoce(en début d'infection), pendant la 1ère année d'évolution de la maladie. Les tréponèmes sont en effet d'abord présents sur le chancre, puis à la surface des lésions cutanées, dont le plus au niveau des muqueuses.

Le risque de transmission est alors d'environ 30% à chaque contact sexuel.

Transmission Mère-enfant de la syphilis

La transmission de la syphilis de la mère à l'enfant se fait via le placenta pendant la grossesse ou à la naissance (par contact avec les sécrétions maternelles infectées), entraînant une syphilis dite congénitale. Cette forme congénitale de la syphilis est assez rare dans les pays industrialisés en raison du dépistage systématique de la syphilis chez les femmes enceintes. Aux Etats-Unis, environ 2000 cas ont été signalés en 2020, à l’origine de 149 bébés morts-nés.

Le risque de transmission transplacentaire est d'environ 60 à 80% d'une mère infectée à son fœtus; et la probabilité est augmentée si l’infection a lieu pendant la seconde moitié de la grossesse. A défaut d'un traitement efficace et précoce pendant la grossesse, la syphilis congénitale entraîne des conséquences graves pour l’enfant, entre autres :

• Une augmentation importante du risque de décès in utero ou peu après la naissance (décès néonatal) ;
• La prématurité et le faible poids de naissance ;
• Séquelles graves (surdité, troubles de la vue, malformations, etc.).

Chez le nouveau-né infecté, les manifestations de la syphilis sont classées comme congénitales précoces (c'est-à-dire, de la naissance à l'âge de 2 ans) et congénitales tardives (c'est-à-dire, après l'âge de 2 ans).

Ainsi, grâce au dépistage précoce ou au traitement précoce adapté, le risque de syphilis congénitale devient pratiquement nul. C’est pourquoi on préconise un dépistage systématique en début de grossesse, et le cas échéant un traitement efficace.

Transmission par voie sanguine

La syphilis peut être transmise lors de transfusions sanguines. Toutefois, ce mode de transmission demeure très rare grâce au dépistage systématique auquel est soumis le sang donné.

Quelles sont les manifestations cliniques de la Syphilis?

Nouvelle classification de la syphilis

La syphilis est surnommée "la grande simulatrice", du fait de ses diverses présentations cliniques La stadification classique de la syphilis a été modifiée avec une nouvelle classification disposant d'une dichotomisation thérapeutique en 2 temps: On parle désormais de syphilis précoce quand l’évolution est inférieure à 1 an (par rapport au 1er jour du chancre) et, dans les autres cas (plus de 1 an ou inconnue), de syphilis tardive.

L'intérêt de cette nouvelle classification simplifiée est multiple :

• Les formes de syphilis précoce sont les plus riches en Tréponèmes et donc les plus contagieuses (en particulier lors du chancre) le traitement sera plus simple avec une seule injection, même en cas d’infection disséminée ;
• En l’absence de symptômes et si l’on dispose d’une sérologie syphilitique antérieure négative de moins d’un an , alors on parle de syphilis latente précoce ;
• La Neurosyphilis est désormais classée comme une entité à part qui peut apparaître à tous les stades sauf au stade primaire du chancre ;
• La syphilis congénitale n'est pas à proprement parler une IST. Elle peut cependant aussi être divisée entre syphilis congénitale précoce (avant l’âge de 2 ans) et tardive (après l’âge de 2 ans).

Formes cliniques

Syphilis précoce

Syphilis primaire: Environ trois semaines après la contamination , la syphilis primaire se manifeste par l'apparition d'une lésion caractéristique des muqueuses appelée le chancre d'inoculation (une petite ulcération superficielle unique, rosée, indolore, à bords indurés et à fond propre) qui correspond à la porte d'entrée de la bactérie, et d'une adénopathie satellite (un ganglion au niveau inguinal). Cette ulcération (le chancre) est le plus souvent localisée au niveau du fourreau de la verge, sur le gland chez l'homme (Figure 1) ou au niveau du vagin, de la vulve ou encore au niveau du col utérin (lésion invisible) chez la femme. D'autres localisations possibles sont l'anus, l'urètre (lésion invisible), les amygdales (semblable à une angine), les lèvres, la langue, etc. est parfois difficile devant une ulcération atypique. Elle disparaît spontanément en 2 semaines.

Figure 1. Chancre du gland

Syphilis secondaire: Elle succède à une syphilis primaire non traitée. Elle est le plus souvent inconstante chez près d'un tiers des patients. Il s'agit de la dissémination de la bactérie (le Tréponème) par voie sanguine. Elle survient entre six semaines et un an après le chancre et se manifeste en deux floraisons par:

• **1ère floraison:**une éruption cutanée non prurigineuse, souvent discrète, appelée la roséole.
• 2è floraison: des lésions cutanées maculo-papuleuses, parfois squameuses appelées syphilides. Elles sont le plus souvent polymorphes, prédominantes au tronc, avec généralement des macules au niveau des paumes des mains et plantes des pieds (Figures 2 et 3).

A cela peuvent s'associer des lésions en plaques muqueuses, une alopécie (queue des sourcils ou cuir chevelu), ainsi que de la fièvre (surtout chez les sujets très immunodéprimés ou infectés par le VIH), des adénopathies ou encore des problèmes articulaires, osseux et hépatiques. Si elle n’est pas traitée, la syphilis secondaire évolue en syphilis tertiaire.

Figure 2. Syphilides palmo-plantaires

Figure 3. Syphilides thoraciques

Syphilis latente précoce Elle se caractérise par l'absence des symptômes de la syphilis, qui n’est alors détectée par une sérologie positive. L'examen clinique est normal. Elle concerne une majorité des patients, mais la syphilis reste contagieuse.

Syphilis tardive

Elle regroupe l’historique syphilis tertiaire et la syphilis latente tardive. C'est la période la moins riche en Tréponèmes, donc généralement pas ou peu transmissible. Ses manifestations cliniques sont souvent dues à une réaction immunologique granulomateuse autour des tréponèmes.

Syphilis tertiaire Elle est rarissime de nos jours et a quasiment disparu dans les pays développés, mais demeure encore active dans des zones/pays où le dépistage n’est pas étendu ou systématique. Non traitée, la syphilis tertiaire entraîne la mort. En voici plusieurs manifestations cliniques:

• cutanées: nodules à disposition annulaire et gommes (nodules hypodermiques, pouvant se ramollir et s’ouvrir à la peau) ;
• muqueuses: gommes (cavité buccale, palais, muqueuse nasale) ;
• cardiovasculaires: insuffisance aortique, anévrisme de l’aorte thoracique, etc.

Syphilis latente tardive : Asymptomatique, avec évolution datant de plus d’1 an. Ces formes latentes sont dues à une persistance du Tréponème dans certains sites (œil, cerveau, aorte...). Elles sont souvent décelées à l'occasion d'un examen sérologique syphilitique de routine (par ex: bilan prénuptial, prénatal, d'embauche, de dépistage d'IST...).

Neurosyphilis

C’est une maladie à part, qui peut être de deux types:

• Précoce: atteintes ophtalmologiques (forme la plus souvent décrite), méningite syphilitique, atteinte vasculaire pouvant provoquer des AVC;
• Tardive: forme rarissime, elle se manifeste par plusieurs autres complications neurologiques dont les paralysies, la démence, le tabès, etc.

Syphilis et VIH La syphilis est à l’origine d’une augmentation du risque de transmission du VIH via les lésions que provoque cette infection (risque de trois à cinq fois plus élevé). Elle se complique chez les personnes séropositives par une évolution plus rapide avec une fréquence élevée des complications neurologiques. En France par exemple, elle prédomine nettement chez les HSH : ils représentent plus de 80 % des cas de syphilis précoces, dont un tiers sont infectés par le VIH.

Comment poser le diagnostic de la syphilis ?

Le diagnostic de la syphilis est essentiellement indirect et repose sur la sérologie (dans le sang ou dans le LCR (liquide cérébrospinal ou liquide céphalo-rachidien: liquide biologique dans lequel baignent le cerveau et la moelle spinale) selon la présentation clinique. Celle-ci repose actuellement sur 2 types de test (possibilité de réactions croisées avec les autres tréponématoses non vénériennes):

• le TPHA (Treponema pallidum Haemagglutinin Assay=Test d'hémagglutination de T. pallidum), une technique manuelle qui permet de détecter les anticorps antitréponémiques qualitativement. Ces anticorps sont spécifiques dans le cas de tréponématoses mais pas de la syphilis en particulier; et
• le VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) et le RPR (Rapid Plasma Reagin), non spécifiques (tests non tréponémiques).

Ces différents tests sérologiques doivent être menés simultanément pour interpréter le statut du patient. Le TPHA se positive généralement avant le VDRL et reste positif même après le traitement chez des sujets immunocompétents.

La PCR (Polymerase Chain Reaction ou ACP=Amplification en Chaîne par Polymérase: est une technique de biologie moléculaire) peut être utile dans certains diagnostics complexes, notamment dans les formes neurologiques. T. pallidum est une bactérie non cultivable dans les conditions de laboratoire et pour laquelle il n’y a pas d’antibiogramme (recherche éventuellement de mutations de résistance par biologie moléculaire).

Cependant, il faut noter que le choix des tests et de l'interprétation des résultats des tests dépend de divers facteurs, dont des antécédents de syphilis, l'exposition possible à la syphilis et les résultats des tests antérieurs.

En outre, la syphilis étant une IST parmi tant d'autres (on a coutume de dire que "les IST vivent en famille", une IST pouvant en cacher une autre), un bilan d'IST complémentaire est obligatoire en cas de syphilis (ex: Hépatite B, VIH, VHC).

Quelles sont les mesures préventives contre la syphilis ?

La syphilis peut être prévenue grâce à des pratiques sexuelles plus sûres, y compris l'utilisation correcte et régulière de préservatifs. Parce qu’elle est asymptomatique dans la plupart des cas, ou parce qu’elle présente des symptômes mineurs qui passent souvent inaperçus, le dépistage de la syphilis s’avère très important chez les personnes à risque.

Un diagnostic précoce de la syphilis et un traitement adapté et efficace des cas positifs permettront de réduire très considérablement (voir d'empêcher) la transmission ultérieure et, en particulier, les issues défavorables de la grossesse, y compris donc la syphilis congénitale.

Il n’existe aucun vaccin qui protège contre la syphilis.

Quel est le traitement curatif contre la Syphilis ?

Le traitement de choix de toutes les phases de la syphilis, y compris pendant la grossesse, est la pénicilline à libération prolongée Benzathine benzylpénicilline (BBP). Les autres antibiotiques sont moins efficaces (tétracyclines, macrolides, avec des cas de résistance acquise décrits).

En cas de :

• **Syphilis précoce : en 1ère intention= 1 injection intramusculaire (IM) en dose unique de 2,4 M UI **(Millions d’Unité Internationale) de BBP. En cas d'indisponibilité de la BBP (par ex : allergies, pénurie ou autre contre-indication de l’injection IM), il existe une alternative : la DOXYCYCLINE à raison de 200mg/jour par voie orale pendant 2 semaines (contre-indication chez les enfants de moins de 8 ans et chez les femmes enceintes), ou encore (indisponibilité de BBP et de Doxycycline) une céphalosporine de 3è génération injectable (exemple : Ceftriaxone) pendant 8 à 10 jours peut être proposée en 3è intention.
• Syphilis tardive : le 1er choix reste la BBP 2,4 M UI, mais en 3 injections IM à 1 semaine d'intervalle. En alternative, la Doxycycline (200mg/jour) peut être utilisée pendant 28 jours au total. Une C3G injectable (Ceftriaxone) peut être proposée en 3è intention en cas d’allergie à la pénicilline et de contre-indication à la Doxycycline (à raison de 500mg/jour pendant 28 jours).
• Neurosyphilis : La pénicilline G injectable à la seringue électrique reste le traitement initial de référence. Elle est prescrite à raison de 20 M UI par jour pendant 14 jours. Certains auteurs proposent aussi la ceftriaxone à la posologie de 2 g par jour IV pendant 14 jours.

#Story Time

Un jeune homme de 31 ans, marié depuis 1 an, sans antécédents pathologiques particuliers ni d’allergie médicamenteuse connue, est reçu en consultation de maladies infectieuses pour une ulcération au niveau de la verge, qu'il a lui-même découverte. A l'interrogatoire, il signale avoir des rapports sexuels extraconjugaux non protégés avec des partenaires multiples. A l'examen physique, on retrouve une ulcération (plaie) unique, superficielle, indolore, à bords indurés et bien limitée, caractéristique d'un chancre syphilitique; associée à une adénopathie inguinale ferme et indolore (=un ganglion ou une boule à l’aine, non douloureuse). Un dépistage de la syphilis a été effectué par dosage de la sérologie syphilitique dans le sang (VDRL et TPHA) et la recherche de Treponema pallidum (agent causal de la syphilis) sur un prélèvement local au niveau du chancre (=la lésion génitale). Les résultats sont revenus positifs, confirmant le diagnostic de syphilis précoce dans sa phase primaire. Un traitement antisyphilitique lui est proposé. Le dépistage des autres IST, notamment le VIH, les hépatites virales B et C, est négatif.

Deux mois après, il consulte à nouveau pour une fièvre accompagnée de maux de tête, et de ganglions au niveau des cervicales fermes, mobiles et indolores, avec une éruption cutanée diffuse, non prurigineuse. Il rapporte que la lésion génitale initiale (le chancre) a disparu et qu'il n’a pas pris le traitement antisyphilitique prescrit lors de sa précédente consultation. La sérologie syphilitique est encore franchement positive. La syphilis précoce dans sa phase secondaire à la 1ère floraison est évoquée. Il bénéficie d'une injection intramusculaire de 2,4 millions d'unité internationale d'EXTENCILLINE (Benzathine benzylpénicilline).

Par ailleurs, il nous apprend que son épouse présente les mêmes symptômes que lui, et qu'elle est enceinte de 32 semaines . La sérologie demandée lors de la première consultation pour sa femme est également positive. On lui administre alors un traitement antisyphilitique par 2 injections intramusculaires d'Extencilline 2,4 M UI à une semaine d'intervalle, avec une injection IM de corticoïde (Célestène) 1 heure avant la 1ère injection d’Extencilline pour prévenir la réaction d'Herxheimer qui est dangereuse pour le fœtus (cas de mort fœtale in utero).

Un complément de bilan est mené, à savoir : une échographie obstétricale, un dépistage des autres IST, avec une évaluation-suivi Gynéco-Obstétricale.

Une surveillance sérologique de la syphilis à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois a été effectuée pour le couple, ainsi qu'au nouveau-né (en plus du dépistage néonatal).